C’est en 1866 que John Langdon Down  décrivit le syndrome de l’ «idiotie mongolienne».
Il s’agit de la première anomalie chromosomique décrite chez l’homme. La présence de trois chromosomes 21 fût mise en évidence par Jérôme Lejeune en 1959.
L’incidence de cette aneuploïdie est de 1/700 naissances, toutes grossesses confondues. Cette incidence varie avec l’age maternel : 1/1500 à 20 ans, 1/900 à 30 ans, 1/100 à 40 ans
(Herman et al. Beside estimation of Down syndrome risk during first trimester ultrasound screening. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20:468-475).

1- Phénotype

Il est difficile à apprécier chez le nouveau-né. Il est nécessaire d’avoir des critères cliniques mineurs en nombre suffisant ou de disposer du résultat du caryotype.
Signes détaillés voir annexe 1 (selon Orphanet)

• Hypotonie

Ce défaut de tonus est progressivement régressif et peut s’associer à une hyper laxité ligamentaire.

• Dysmorphie cranio-faciale :

Le visage est rond et plat. Les fentes palpébrales sont obliques en haut et en dehors. Il existe un repli cutané à l’angle interne de l’œil ( épicanthus) donnant un aspect d’hypertélorisme, et un aspect asiatique à l’origine de la dénomination initiale. Des taches brunes sur l’iris bleu du nouveau-né ( taches de Brushfield) peuvent être observées. Les oreilles sont de petite taille avec un hélix replié. La langue est volumineuse ( macroglossie) souvent protruse, responsable ultérieurement d’un défaut de prononciation.

• Anomalies des membres

Les mains sont courtes et larges d’aspect carré. Il existe une brièveté de la deuxième phalange ( brachymésophalangie). La clinodactylie est une déformation avec déviation le plus souvent radiale, parfois cubitale (une clinodactylie est réductible à la différence d’une camptodactylie). Un pli palmaire transverse unique est observé (non spécifique : 4 % des personnes normales en ont un). L’augmentation du premier espace inter orteil (espace entre les Ier et Iie orteils), avec sillon plantaire en regard.

• Retard mental

Il est constant mais d’importance variable, de modéré à sévère. Le quotient intellectuel se situe entre 40 et 70. Dans l’ensemble des trisomies autosomiques viables (trisomies 8, 9, 13 et 18) la trisomie 21 apparaît comme celle où le retard mental est le plus modéré. L’évolution de ce déficit intellectuel est variable. Il est amélioré par la prise en charge adaptée et la stimulation en classe spécialisée (CLIS).

• Malformations viscérales

Les malformations cardiaques sont variables et complexes dans leur prise en charge : Canal atrio-ventriculaire (CAV), communication inter-auriculaire ou ventriculaire (CIA, CIV), persistance du canal artériel. Les CAV des trisomies 21 seraient le plus souvent opérables avec un bon pronostique.
Les malformations digestives sont représentées essentiellement par la sténose duodénale (en situation anténatale la trisomie 21 est évoquée devant une dilatation gastrique, avec un aspect de trop belle image d’estomac).
Des malformations oculaires sont décrites : strabisme, myopie, cataracte.

• La taille

La taille moyenne est faible (homme = 154 cm, femme = 144 cm).
Un traitement par l’hormone de croissance est rarement mis en œuvre en France chez les enfants trisomique 21. Aux USA ces personnes sont traités et gagnent environ 10 cm.

2 - Evolution

• Puberté normale

Chez la femme la grossesse possible avec risque d’anomalie chromosomique dans la descendance. Se pose aussi le problème éthique de la naissance d’un enfant normal de parents handicapé.
Chez l’homme atteint de trisomie 21 est observé une absence de libido.

• Vieillissement prématuré 

Cette accélération est l’effet du dosage génique de la SOD (super oxyde dysmutase).

• Psychique

Certains troubles sont observés : psychose, prédisposition à certaines formes de maladie d’Alzheimer.

• Risque accru de cancer (leucémie aiguë lymphoblastique…)

Il existe une létalité accrue.

3 - Prise en charge médicale pratique

• Poids 

Le risque d’obésité est important et nécessite une prise en charge diététique.

• Infections récidivantes ORL 

Il existe en particulier un risque d’otite moyenne aiguë. Une prévention par le traitement des déficits en fer, zinc, immunomodulateur (Biostim®, IRS 19® , Ribomunil®) peut être préconisé.
L’audiogramme doit être contrôlé dès 3 ans en raison d’otites séro-muqueuses avec risque de surdité de transmission.

• Reflux gastro-œsophagien et constipation

Ils sont d’expression variable et font l’objet d’une mise en place de règles hygièno-diététique et de traitements spécifiques.

• Thyroïde

Il existe un risque de thyroïdite auto-immune.

4 - Développement psychomoteur

Il existe un retard des acquisitions motrices lié à l’hypotonie.

• Tenue de la tête : 4 à 5 mois / habituellement : 3 mois.
• Position Assise : 12 mois / habituellement : 5 mois.
• Marche : 24 mois / habituellement : 12 mois.

Durant les premiers mois de vie, ce sont des bébés affectueux, tranquilles, calmes, pleurant peu et dormant beaucoup. Ils marchent entre 2 et 3 ans et parlent vers 4 à 5 ans.
Entre 3 et 5 ans c’est l’ «age d’or» de la trisomie 21. Ces enfants suivent assez bien à l’école maternelle.
A partir de 6-7 ans, une instabilité motrice, intellectuelle et affective apparaît. Ces troubles contrastent avec la phase de passivité qui précédait. L'enfant trisomique 21 est un enfant gai aimant les contacts sociaux. Il est décrit comme gourmand mais susceptible.

5 - Suivi pratique de l’enfant trisomique 21 : explorations complémentaires.

• Echographie 

La surveillance est cardiaque et rénale.

• Radiographie 

Le rachis cervical est surveillé à 4 ans et à la puberté, en raison d’un risque de malformation de la charnière atloïdo-axoidienne. Les hanches sont contrôlées vers 4 ans.

• Suivi ophtalmologique
• Biologie 

- NFS (anémie, LAL).
- Glycémie.
- Thyroïde (T3, T4, TSH).
- Bilan immunitaire.

6 - Prise en charge

L ‘annonce doit être faite calmement, tranquillement. La prise en charge doit être précoce (dès 6 mois), en psychomotricité et orthophonie. Plus la prise en charge est précoce, meilleurs sont les progrès.
Il est possible de d’organiser une scolarisation adaptée :

- Ecole maternelle jusqu’à 7 ans.
- CLIS (classe adaptée ou intégrée) au-delà de 7 ans, avec de petits effectifs d’enfants.
- Foyers d’adulte à effectifs restreints ensuite.

7 - Cytogénétique

- Trisomie 21 libre et homogène : 92 à 95 %.
- Trisomie 21 libre en mosaïque : 2 à 3 %.
- Trisomie par translocation robertsonienne : exploration du caryotype parental indispensable.

• Récurrence

- Trisomie 21 libre et homogène : 1 %.
- Trisomie 21 par t. robertsonienne : portée par la mère = 15 %.
- Trisomie 21 par t. robertsonienne : portée par le père = 5 %.

Parfois plus élevé en cas de mosaïque germinale ou de mutation de gènes impliqués dans la ségrégation chromosomique.

8 - Gènes localisés sur le chromosome 21

Ils ont été mis en évidence par dissection des techniques moléculaires : « small region overlap ».

• GART : impliqué dans le métabolisme des purines et le retard mental.
• ETS 2 : oncogène impliqué dans le développement de LAL.
• SOD 1 : impliqué dans le métabolisme des radicaux libres et le vieillissement.
• Protéine amyloïde b   : impliqué dans la maladie d’Alzheimer.

Annexe 1  : Signes cliniques (selon Orphanet)

- brachycephalie/occiput plat (Signe très fréquent)
- cou court (Signe très fréquent)
- dermatoglyphes anormaux(autre que ppt) (Signe très fréquent)
- epicanthus (Signe très fréquent)
- exces de peau dans le cou sans pterygium (Signe très fréquent)
- face plate (Signe très fréquent)
- fente palpebrale mongoloide (Signe très fréquent)
- hyperlaxite ligamentaire (Signe très fréquent)
- hypotonie (Signe très fréquent)
- mains courtes/brachydactylie (Signe très fréquent)
- microdontie totale ou partielle (Signe très fréquent)
- microstomie/petite bouche (Signe très fréquent)
- oreille ronde (Signe très fréquent)
- petite taille / nanisme (Signe très fréquent)
- pied court / brachydactylie orteils (Signe très fréquent)
- racine du nez deprimee (Signe très fréquent)
- retard mental / psycho-moteur (Signe très fréquent)
- taches de brushfield (Signe très fréquent)
- trisomie ou monosomie totale/partielle (Signe très fréquent)
- bouche entreouverte en permanence (Signe fréquent)
- cardiopathie congenitale (Signe fréquent)
- clinodactylie du 5eme doigt (Signe fréquent)
- fontanelle:large/retard de fermeture (Signe fréquent)
- hernie ombilicale (Signe fréquent)
- levres epaisses (Signe fréquent)
- macrocephalie (Signe fréquent)
- macroglossie (Signe fréquent)
- nez court/nez petit (Signe fréquent)
- pli palmaire transverse (Signe fréquent)
- duodenum anomalie/atresie/stenose (Signe occasionnel)
- strabisme (Signe occasionnel)
- troubles de la marche/demarche anormale (Signe occasionnel)

Annexe 2 : Associations de patients : trisomie 21

• UNAPEI : Union Nationale des Associations de Parents et Amis de Personnes Handicapées Mentales : www.unapei.org
  Président
  M. Régis DEVOLDERE : public@unapei.org
  Adresse :
  15 Rue Coysevox
  75876 PARIS CEDEX 18 FRANCE
  Téléphone / Fax :
  01 44 85 50 50 / 01 44 85 50 60
  
• Trisomie 21 - France (ex FAIT 21: Fédération des Associations pour l'Insertion des personnes porteuses d'une Trisomie 21  : http://fait21.free.fr/
  Président
  M. Jacques MARION : trisomie21-france@orange.fr ; contact@trisomie21-france.org
  Adresse
  10 Rue du Monteil
  42000 SAINT-ETIENNE FRANCE
  Téléphone / fax
  04 77 37 87 29 / 04 77 33 99 02